Salud y práctica profesional

A quién aplica

• instituciones de salud;
• consultorios y profesionales independientes;
• dermatología, psicología y otras prácticas clínicas configuradas;
• actividades clínicas que utilizan paciente, turno e historia.

La institución incorpora laboratorio además del núcleo clínico. La práctica independiente prioriza agenda, pacientes, evolución y diagnóstico. Los campos adicionales pueden adaptarse a la actividad exacta.

Objetivos de aprendizaje

Al terminar vas a poder registrar un paciente, coordinar su turno, documentar una atención, emitir los documentos habilitados y conservar un seguimiento comprensible.

1. Alta del paciente

Quién: Propietario, Administración, Recepción o Asistente.

Campos esenciales:

• nombre y apellido;
• tipo y número de documento;
• fecha de nacimiento;
• nombre preferido, si fue informado;
• teléfono, correo y domicilio;
• cobertura y afiliado, cuando corresponda;
• contacto de emergencia;
• datos complementarios pertinentes.

No completes identidad de género, antecedentes o información clínica por inferencia. Usá el valor no informado cuando exista.

Resultado esperado: la cabecera permite reconocer al paciente y separa claramente información administrativa de clínica.

2. Preparar al profesional

Antes de una atención con firma:

1. creá la ficha profesional;
2. cargá matrícula y vigencia;
3. verificá matrícula, estado y jurisdicción en REFEPS o ante la autoridad sanitaria competente;
4. registrá la fuente, una evidencia reconstruible y la próxima revisión;
5. autorizá la firma sólo si corresponde a su alcance;
6. asociá la cuenta personal del usuario con esa ficha;
7. asigná servicios y disponibilidad;
8. probá la firma con un paciente ficticio.

Seguí el procedimiento completo de verificación profesional, cuenta y firma.

El rol de Administración no firma. Una cuenta Propietario sólo firma si también cumple el vínculo profesional requerido.

3. Recepción del turno

Recepción debe:

1. buscar la ficha;
2. confirmar dos identificadores;
3. revisar contacto y cobertura;
4. abrir el turno correcto;
5. registrar el cambio de estado permitido;
6. derivar la atención al profesional.

No escribas diagnósticos en el motivo administrativo. Registrá el motivo expresado por la persona sin interpretarlo.

4. Atención clínica

Quién: Profesional o cuentas con clinical.create según el flujo.

1. Confirmá paciente, fecha y motivo de atención.
2. Revisá alergias, antecedentes, medicación y registros previos disponibles.
3. Creá una nota clínica.
4. Documentá motivo, evaluación, hallazgos, problemas y plan.
5. Guardá como borrador.
6. Releé la nota completa.
7. Corregí el borrador si hace falta.
8. Firmá únicamente cuando el contenido sea final.

Resultado esperado: la nota conserva autoría, fecha y estado firmado. Un intento de modificarla como borrador después de firmar debe rechazarse.

5. Indicaciones farmacológicas internas

1. Abrí Indicaciones y controles.
2. Verificá que la pantalla identifique al profesional firmante.
3. Completá medicamento, dosis, frecuencia, duración e indicación.
4. Revisá alergias y tratamientos ya registrados.
5. Guardá o firmá según la acción disponible.

Límite: la función documenta una indicación interna. No la presentes como receta interoperable o validada externamente si no existe una integración habilitada y comprobada.

6. Mediciones y procedimientos

Los controles registrados aparecen en el seguimiento con nombre, valor, unidad y fecha. Los procedimientos mantienen nombre, estado y momento de realización.

Usá unidades explícitas. Si un valor es incierto o no fue medido, no lo registres como cero.

7. Laboratorio institucional

Quién: profesional habilitado para emitir; operación posterior según los permisos asignados.

1. Abrí la ficha del paciente.
2. Iniciá una orden de laboratorio.
3. Elegí prácticas, prioridad y datos administrativos requeridos.
4. Confirmá al profesional solicitante.
5. Emití la orden.
6. Revisá comprobante, pedido médico y etiquetas.
7. Imprimí únicamente después de validar el formato con el equipamiento real.

Resultado esperado: orden y muestras quedan asociadas al paciente e institución correctos.

No continúes si: el sistema informa que el profesional no tiene identidad o matrícula verificada.

8. Estudios por imágenes

1. Creá el estudio con tipo, región o detalle y motivo.
2. Conservá el estado inicial.
3. Actualizá su evolución operativa.
4. Cargá el informe.
5. Finalizá o firmá con el profesional correspondiente.
6. Verificá que el documento aparezca en la ficha correcta.

Los documentos de otra institución deben responder como no encontrados o no autorizados; nunca deben reutilizarse por identificador.

9. Consentimientos

Registrá tipo de decisión, versión del texto, identidad del paciente o representante y evidencia disponible. Un nuevo consentimiento no debe borrar el anterior.

10. Adjuntos

Sólo usá la función si almacenamiento privado y controles asociados están habilitados. Cargar, consultar y retirar disponibilidad son acciones auditables. Retirar un archivo no debe borrar el registro de que existió una operación.

11. Exportar la historia

Quién: Propietario, Administración o Auditoría.

1. Confirmá identidad y motivo autorizado.
2. Seleccioná Descargar copia.
3. Verificá que el documento corresponda al paciente.
4. Guardalo en un destino institucional autorizado.
5. Eliminá copias temporales según la política de la organización.

La descarga genera trazabilidad y debe permanecer limitada al tenant.

Caso de aprendizaje

Paciente ficticio: Marina López, control clínico.

1. Recepción crea la ficha y el turno.
2. Profesional registra una nota borrador.
3. Agrega una medición y una indicación.
4. Emite un estudio.
5. Firma la nota.
6. Auditoría identifica autor y fecha sin modificar el registro.

Aprobación: cada rol completa su parte, la nota firmada no se altera y otra institución no puede leer la ficha.